ارزیابی سلامت زنان | سامانه نظرسنجی یوچک

پرسشنامه حاضر برای ارزیابی سلامت زنان طراحی شده است. لطفا در پاسخگویی دقت کافی داشته باشید. با تشکر

• آیا تا بحال برای زایمان بستری شده اید؟
• • خیر
• آیا پزشک خصوصی دارید؟
• • بله
  • خیر
• آیا تا بحال برای زایمان بستری شده اید؟
• • بله
• آیا پزشک خصوصی دارید؟
• • اطلاعی ندارم
• آخرین باری که برای زایمان بستری شدید چه زمانی بود؟
• • سال گذشته
  • 1-5 سال گذشته
  • بیشتر از 5 سال پیش
• اگر پاسخ شما مثبت است لطفا پاسخ سوالات زیر را بدهید.
• خدمات درمانی دریافتی خود را مشخص کنید:
• • متخصص اطفال
  • زنان و زایمان
  • پزشک خانوادگی
  • متخصص داخلی
  • غیره
• نام بیمارستانی که در آن بستری بودید را بنویسید.
• آیا برای چیزی بجز زایمان بستری شده اید؟
• • بله
  • خیر
• لطفا آدرس مطب پزشک خصوصی خود را وارد کنید:
• اگر پاسخ مثبت است، چه زمانی بوده است؟
• • سال گذشته
• آیا برای درمان بیشتر بیماری های خود از همین پزشک استفاده می کنید؟
• • خیر
• اگر پاسخ مثبت است، چه زمانی بوده است؟
• • 1-5 سال گذشته
• آیا برای درمان بیشتر بیماری های خود از همین پزشک استفاده می کنید؟
• • بله
• اگر پاسخ مثبت است، چه زمانی بوده است؟
• • بیشتر از 5 سال پیش
• آیا بیرون از منزل شاغل هستید؟
• • شغل تمام وقت
• آیا طبق نظر پزشک خود بیمارستانتان را عوض می کنید؟
• • بله
• آیا بیرون از منزل شاغل هستید؟
• • شغل پاره وقت
• آیا طبق نظر پزشک خود بیمارستانتان را عوض می کنید؟
• • خیر
• آیا بیرون از منزل شاغل هستید؟
• • شاغل نیستم
  • غیره
• اگر بخواهید بستری شوید، کدامیک را ترجیح می دهید؟
• • پزشک خود
  • پزشک بیمارستان
  • مطمئن نیستم
  • بستگی دارد
• اگر شاغل هستید حقوق ماهیانه خود را ذکر کنید.
• رده ی سنی:
• • کمتر از 18 سال
• وضعیت تاهل:
• • متاهل
  • مجرد
• رده ی سنی:
• • 18-30
  • 31-44
  • 45-54
  • 55 به بالا
• تعداد فرزندان:
• • 1-2
  • 3-5
  •  بیشتر از 5